【患者确保安全】从案例中学习，从错误中吸取

《病变安全和例子研究工作》书名序

鸡年伊始，正是《病变安全和例子研究工作》定稿之时，甚感欣慰。

在重新考虑有否翻书名本书之前，我们在益考，鉴于目前外科患关联现状，翻书名这样一本书，价值何在？伤者行业内不乏有一点赞扬的治病救人、救死扶伤的成功例子，有否还无需大花力气去翻书名和重温这些“揭疮疤”和让人不愉悦的境遇？于是我们翻书名开发团队在每一个节选中就会也就是却说一个例子连续不断深造者统计分析讨论，最后大家原则上认为此事应当做，此书应当译。从例子中就会深造，从偏差中就会渗入，将损伤降到最低，正是病变安全和中华文化的融为一体！

于是，境遇了9个月的时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者连续不断的交谈中就会，在编者的辛勤努力下，本书终于重现在大家众人。衷心来向开发团队中就会每一位团体的辛勤蒙受！同时，特别来向例子中就会的病变及其亲友，来向情节者及各位写书人，来向所有为本书做贡献的机构及个人,在在他们的奉献，一个个形象化的类似例子才最后重现给了读者。

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本书中就会的例子来自美国、美国、美国、澳大利亚、法国、斐济等国，均为类似的真实例子，均以在求外科过程中就会曾遭到损伤的病变及其亲友为第一人称阐述。这无疑是一本极好的病变安全和例子研究工作教材，它巧妙地结合了红十字会的基本能力与全然心，将外科患相结合，惊心动魄。

阿图·葛文德曾却说过，“人类的偏差主要包含两类：一类是‘卑劣之错’，一类是‘无能之错’。 ‘卑劣之错’是我们因无法掌握无论如何的知蕴而犯上的偏差，‘无能之错’则是我们因无法无论如何常用所掌握的无论如何知蕴而犯上的偏差。”

深造者本书最后，你就会越来越加清楚地认蕴到外科疗卫生的技术普遍性和易错普遍性；也就会发现，这些例子似乎就在我们陪伴，似乎并不鲜见，但却让人心痛。每举例来说例子，都有其各个方面，容我略举一二。

例子1诉却说了15岁初中生哈里森·布莱克戈的剧情，他因不明显的“先天普遍性漏斗胸”接受了微创矫形外科手术。4天后，该病变死于从未被蕴别的“巨大肾脏病变穿孔”坏死。

例子5诉却说了一一剖宫产后的阿米莉亚再进一步次孕期时为了让了顺产，但临产后却遭遇红十字会忽视的不幸境遇。在其住院治疗求治的漫长回头中就会，阿米莉亚子宫破裂大坏死，她痛失孕期，先是丧命。

例子9诉却说了退休飞行教练卡特·戈登因臀部软组织普遍性疾病而接受外科手术后，却感染了艰难阴性菌并于术后第8天死于呼吸道道大坏死的剧情。

例子12诉却说了经受致使慢普遍性中就会耳炎的尼尔亨·戈兹-韦伯对自身顽固普遍性疼痛借助答案的境遇，以及其对互联网上非循证外科外科手术解决方案对病变的误致使使病变遭到越来越大折磨的激怒及其为了让其他病变免遭不必要折磨所作的努力。

例子18诉却说了罗宾及其孕期双双生还的剧情，疑点是幸好士偏差地将呼吸道营养管与肾脏中就会心导管连接，致使新陈代谢营养液流进了中就会央肾脏，而这一切却基于种系统偏差。

例子22诉却说了莎拉·贝茨到红十字会接受关节置换术的境遇，她在其亲友为了让下防止了外科手术偏差，却在术后至少24小时在在缺乏监幸好的PCA药物过量遭遇了呼吸抑制，遭到了不可逆的病变，亲友最后重新考虑放弃外科外科手术……

一个个例子，看似简单，却感揪心！

深造者这些例子时，你才就会惊愕于外科疗卫生基本概念的脆弱普遍性，才就会惊讶于某些本可防止的事件真相岂料如此；也地遭遇，才就会讶异于外科外科手术的不连续普遍性、不确定普遍性和滞后普遍性，似乎还就会感叹红十字会之间、外科患之间的交谈无效普遍性，似乎愤怒于诊疗过程中就会得有在判断和系统设计上犯上的低级偏差……

深造者这些例子时，你似乎还就会惊愕于外科患之间信息的不对称普遍性，似乎惊讶于外科患双方对同一事件真相针锋相对的冲突，才就会反省外科疗卫生生态系统，反省外科患之间相互信任的源头，才就会反省外科患关联，到底怎样的外科患关联才能顺应当时代发展的潮流，为了让益索复杂的外科疗卫生生态系统？是向其—被动型,是教导—合作型？还是共同参予型？

换个相反，想象自己就是被告人，你某种程度能想像到到第一受害者（受到损伤的病变及其亲友）的无奈、无助、内疚、不甘与悲愤，某种程度能想像到到第二受害者（例子中就会的外科方被告人）的无奈、无助、委屈、与悲伤。当然，你某种程度也能想像到到其他昧乌金的想像……

诚然，外科疗卫生不具备太多不确定普遍性，这样的事件真相是外科患双方都不愿见到的。但是，通过这些例子的深造，我们可以做些努力，我们可以不大改变。

翻书名本书的力图是让越来越多的人，尤其是外交政策制定者、外科疗卫生行业管理者、教育者、外科疗卫生外科疗保健便是，让大家都从例子中就会了解那些在求外科过程中就会受到损伤的病变及其亲友的意见、建议和想像，想像到他们的精神状态，审视外科疗卫生外科疗保健种系统及伤者教育种系统中就会现存的或潜在的问题，从偏差中就会深造，从而突显安全和中华文化，为了让伤者人员构建病变安全和基本能力，促使外科疗卫生生态系统安全和。总之，从借鉴到整合再进一步到最佳化，最后使种系统变得越来越加安全和。同时，愿意这些例子能让越来越多的病变及亲友越来越精彩地了解外科疗卫生基本概念的技术普遍性，了解自己在病变安全和中就会的重要效用，从而必须向其参予义务自身安全和，最后才能外科、幸好、患齐心协力，借以地防止外科疗卫生保健种系统内本可防止的类似损伤。

以外丰富的外科学知蕴和高超的病患外科疗保健能力，有否所能多才多艺一名优秀的红十字会？本书将给你极好的答案！

古人云，“过也，人皆见之；越来越也，人皆仰之。”

聆听患方的声音，不失为外科界安全和之自大。

从病例益全局，从环节蕴种系统，从偏差中就会深造，安全和中华文化之融为一体也。

让我们共同渴望一个越来越加安全和的、无法损伤的外科疗卫生基本概念！

因本书例子较少，专业覆盖面积较小，且来自不同中华文化及外科疗卫生经济制度剧情情节，故翻书名重复性较小。虽然书名努力求精，仔细求证，仍每每普遍存在疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明初

2017年2月1日